粘膜切除術1

1番目の動画です。   粘膜切除する予定の扁平隆起病変を確認します。

この扁平病変はすでに確認され全体を一括に切除した方がよいと判断し粘膜切除する方針としました。

理由は

●扁平隆起の方が悪性度が高くなる事
●扁平隆起の周辺に白斑が存在する場合にさらに悪性度が高くなる傾向にあること
●一旦生検検査を行うと炎症瘢痕化がおこり粘膜切除で全体の一括切除を検討する場合に不都合(炎症瘢痕のために一括切除が困難になることがある)なことが起こり得るため

などから生検をあえてせずに一括切除となりました。

 

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2番目の動画です。

扁平な病変は粘膜切除しようとしてもワイヤーがそのままではひっかかりません。

そのため扁平な病変の下部に生理的食塩水を局中して扁平な病変を隆起させワイヤーがかかりやすくします。

この局注の仕方で扁平な病変がキチンと切除されるか、どうかが決まります。

どの部位に局注針をさしてどのくらいの量を局注するのか? という点が経験的に判断されます。  液体の注入スピードも関係します。

この隆起は時間が経過するとすぎにしぼんできます。

その為に液体の局中後のいろいろな処置は早くする必要があるのですが、れてない医師の処置などをみているとこの点がよく分かっていないな・・と思うこともあります。

早ければすべてよしではないですが、早くないとうまく行かないことも結構あります。

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3番目の動画です。

局注がおわり扁平な病変が粘膜下の液体でもちあがっています。

このもちあがり方を見てワイヤーをどの方向からかけるか・・・

など短時間の間に判断してワイヤーを出していきます。

実を言うとこの局中の量、スピードなどがかなりセンスが必要と思っています。

ワイヤーを広げるスピード、ワイヤーを占めるときの大腸管腔の空気の入れ方などでスネアが占める大きさなどを決めます。

たくさんしているとみて手が勝手に動いていますが、初心者のころはいろいろ試行錯誤がいろいろありました。

ある程度の失敗はどんな名医でも初期にはあるはずです。

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4番目の動画です。   粘膜切除をした断端面です。

まずは取り残しがないか? を確認します。  その次に深く切除しすぎていないか? を確認します。

青っぽくなっているのは局注液にインジゴカルミンという色素を入れているからです。    この切除面が青っぽいというのは極めて安全性が高いということになります。

さらにこの大きさを観察してこのあとのクリップをどのような形でかけるか? いくつのクリップをかけよう・・・  などを真剣に想定します。

 
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6番目の動画です。   2個目のクリップをかけています。

一つのクリップでは傷は完全には縫合されませんでした。

そのために更にクリップをかけて粘膜面をすこりでも小さくし、出血の確率をすこしでも少なくするように努力しています。

一回目のクリップで粘膜面は随分小さくなっています。   さらに開いている粘膜をクリップで縫合していきます。

傷をキチンとよくしようとすると粘膜面(傷のところの縁)をキチンとくっつけないと傷はうまくよくなりません。  かなり細かい作業です。

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7番目の動画です。   3つ目のクリップをかけている動画です。

クリップを追加でかけるときには正確に粘膜面をとらえて行かなければならないのに対してすでに止めているクリップが位置しているのはいろいろでかなりの技術を要します。

キチンとクリップを傷に使用しようとするとあぜらず、丁寧に対応する必要があります。

はっきり言ってすごく細かい人でなければこの作業はキチンとはできないはずです。

そのかわりそのような細かい人・医師( 自分もそうですが・・・) は患者さん側に要求することも細かいです。 (いい加減にする方にはキチンと対応できない・・という意味です)

 

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8番目の動画です。   さらに追加のクリップです。

4個目ですね・・

隙間をぬってクリップの角度を開いている粘膜をキチンとかける必要があります。

大腸内視鏡を捻ってクリップを正確にかけていきます。

空間が狭いので前後の作業は数ミリの単位で微妙な操作が必要です。

このクリップを正確にかけてあと出血の可能性をすこしでも少なくしたいのが本音です。

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9番目の動画です。   最後のクリップを残りの「さけめ」などにあわせて正確に施行しました。

急な事態はともかくいろいろおこります。・・・なので、できることはなるべくした方が良いと自分的には考えています。

状況はひとそれぞれ色々なので一概には言えませんが、あまり軽く考えずにできることはなるべく守ったほうがあとで後悔は少ないです。

クリップを正確にかけれた場合はあとはほとんど運がからんいます。

クリップ自体は手で引っ張ればすぐはずれてしまう位の力しかありませんので・・・全部で5個のクリップをかけました。

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